Die aktualisierte S3-Leitlinie zur Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischen nicht tumorbedingten Schmerzen beschreibt genauer, wann diese Medikamente erwogen werden können und wie eine Behandlung sicher begleitet werden soll. Die vierte Fassung wurde auf dem Deutschen Schmerzkongress in Mannheim vorgestellt. Nach Angaben des Deutschen Ärzteblatts waren 36 Fachgesellschaften, Verbände und Patientenorganisationen beteiligt. Im Mittelpunkt steht keine pauschale Entscheidung für oder gegen Opioide, sondern eine individuelle und regelmäßig überprüfte Abwägung.
Opioide sind keine bevorzugte Erstbehandlung
Bei chronischen nicht tumorbedingten Schmerzen sollen Opioide grundsätzlich nicht als primäre Therapieoption eingesetzt werden. Zunächst sind die für das jeweilige Krankheitsbild empfohlenen nicht medikamentösen und anderen medikamentösen Behandlungen zu prüfen. Ein Therapieversuch kann im Einzelfall infrage kommen, wenn diese Maßnahmen nicht ausreichend wirken und die zu erwartenden Vorteile die Risiken überwiegen. Welche Optionen geeignet sind, hängt von der Schmerzursache, Begleiterkrankungen, bisherigen Behandlungen und der persönlichen Situation ab.
Klare Ziele entscheiden über die Fortsetzung
Vor Beginn sollen Patientinnen und Patienten gemeinsam mit den Behandelnden realistische Therapieziele festlegen. Dabei geht es nicht nur um die Schmerzstärke. Auch Verbesserungen im Alltag, bei Bewegung, Schlaf, Selbstversorgung oder Teilhabe können wichtige Ziele sein. Die Behandlung beginnt mit einer niedrigen Dosis, die abhängig von Wirkung und Verträglichkeit schrittweise angepasst wird. Eine Behandlung über drei Monate hinaus soll nur bei Menschen fortgeführt werden, die ihre vereinbarten Ziele erreichen und keine oder nur tolerierbare Nebenwirkungen haben. Nach vier bis sechs Wochen lässt sich ein erstes Ansprechen meist beurteilen.
Regelmäßige Kontrollen gehören zur Therapie
In der Einstellungsphase empfiehlt die Leitlinie mindestens alle vier Wochen eine Kontrolle. Bei einer längerfristigen Behandlung soll mindestens einmal pro Quartal geprüft und dokumentiert werden, ob das Medikament weiterhin notwendig ist, die Ziele erreicht werden und Nebenwirkungen oder Hinweise auf einen Fehlgebrauch bestehen. Zu den möglichen Problemen gehören beispielsweise Verstopfung, Übelkeit, Müdigkeit, Stürze, Veränderungen der Stimmung oder Beeinträchtigungen von Konzentration und Gedächtnis. Auch Auswirkungen auf Fahrtüchtigkeit und Arbeitsplatz müssen individuell besprochen werden.
Nicht medikamentöse Behandlung bleibt wichtig
Die Langzeitanwendung von Opioiden ist nach der Leitlinie nur ein möglicher Baustein einer grundsätzlich multimodal geplanten Schmerztherapie. Der Bedarf an ergänzenden Angeboten soll regelmäßig geprüft werden. Dazu können Physiotherapie, Psychotherapie, Edukation, Lebensstiländerungen und Selbsthilfeangebote gehören. Eine reine Medikamentenbehandlung greift bei chronischen Schmerzen häufig zu kurz, weil sich Beschwerden, Begleiterkrankungen und persönliche Ziele im Verlauf verändern können.
Fehlender Nutzen spricht für ein schrittweises Beenden
Werden die individuellen Ziele innerhalb eines Therapieversuchs von höchstens zwölf Wochen nicht erreicht oder treten nicht ausreichend behandelbare Nebenwirkungen auf, soll die Dosis schrittweise reduziert und die Behandlung beendet werden. Das gilt auch später, wenn der Nutzen nachlässt, andere Maßnahmen die Ziele erreichen oder eine missbräuchliche Anwendung beziehungsweise Abhängigkeit vorliegt. Nach etwa sechs Monaten kann gemeinsam über eine vorsichtige Dosisreduktion oder einen Auslassversuch gesprochen werden. Ein abruptes Absetzen kann Entzugssymptome und eine vorübergehende Schmerzverstärkung auslösen und sollte vermieden werden.
Bedeutung für Menschen mit CRPS
Für Menschen mit CRPS ergibt sich daraus weder eine allgemeine Empfehlung für noch gegen Opioide. Entscheidend ist, ob ein sorgfältig geplanter Therapieversuch im persönlichen Fall einen nachweisbaren Nutzen für Funktion und Lebensqualität bringt und die Risiken vertretbar bleiben. Wer Opioide bereits länger einnimmt, sollte die Behandlung nicht eigenmächtig verändern. Sinnvoll ist ein strukturiertes Gespräch mit der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt über Ziele, Wirkung, Nebenwirkungen, ergänzende Maßnahmen und einen möglichen weiteren Behandlungsplan. Die Leitlinie unterstützt diese gemeinsame Entscheidung, ersetzt aber keine individuelle ärztliche Beratung.
Der Artikel erschien zuerst auf aerzteblatt.de